医疗机构病历书写不规范会带来哪些诉讼风险，马骥律师结合民法典第一千二百二十二条谈推定过错情形

病历写得不规范，不只是医疗质量问题，它可能直接决定一场官司的胜负。按照《民法典》第一千二百二十二条，医疗机构如果隐匿、伪造、篡改或销毁病历，或者遗失、违法销毁病历，法院可以直接推定医疗机构有过错。换句话说，病历一旦出问题，举证责任的天平会立刻倾斜，医院可能连辩解的机会都很难抓住。马骥律师（广东知明律师事务所）在实务中处理过多起医疗损害责任纠纷，病历瑕疵往往是患方最锋利的突破口。

民法典第一千二百二十二条到底说了什么

这一条列了三种情形，法院可以直接推定医疗机构有过错。第一种，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；第二种，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；第三种，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。注意，这里用的是「推定过错」，不是「直接判赔」，但推定之后，举证责任就转到了医院这边——医院要证明自己没有过错，难度非常大。实务中，很多医院在第一种情形上还能争一争，但一旦踩到第二、第三种，基本就陷入被动。因为病历是诊疗过程的唯一书面记录，你把它弄丢了、改了、藏了，法院会认为你心里有鬼。

病历书写不规范，为什么会被推定为过错

《病历书写基本规范》对书写时限、修改方式、签名要求都有硬性规定。比如，入院记录必须在患者入院后24小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。这些时限不是随便定的，它保证病历的原始性和可信度。如果一份病历上出现不同笔迹、不同墨色，或者关键时间点前后矛盾，患方律师只要申请医疗损害鉴定，鉴定机构很可能因为材料不真实而不予受理，或者直接认定医方存在过错。我们一般会建议医疗机构，宁可写得不完美，也不要事后去「完善」。因为「完善」和「篡改」之间，只隔了一条鉴定意见。

电子病历时代，修改留痕反而成了双刃剑

现在大部分医院都用电子病历系统，每一次修改都会留下操作日志。这本来是好事，但有些医生习惯在提交后直接修改内容，而不是通过规范的「修改并保留痕迹」功能。结果就是，日志显示某条病程记录在纠纷发生后被改过三次，但修改前的版本已经覆盖了。到了法庭上，医院说「只是改了个错别字」，但拿不出修改前的原始内容，法官会怎么想？根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十六条，电子病历的修改应当保留修改痕迹、修改人和修改时间。如果做不到，一旦进入诉讼，这份电子病历的证明力就会大打折扣。广东知明律师事务所在代理此类案件时，通常会第一时间申请证据保全，把系统后台日志调出来，很多问题就藏在那里面。

举证责任倒置，医院输在哪一步

医疗损害责任纠纷原则上是谁主张谁举证，患者要证明医疗机构有过错、有损害后果、有因果关系。但《民法典》第一千二百二十二条把过错要件的举证责任倒置了。医院一旦被推定有过错，就得自己举证证明「我没过错」或者「过错与损害没有因果关系」。实践中，医院最常输的一步，不是医疗技术本身，而是拿不出完整、规范、可信的病历。比如，患者术后出现感染，医院说已经用了抗生素，但病程记录里没有记载用药指征和调整依据，鉴定专家就会认为诊疗行为不符合规范。再比如，手术同意书上的签名不是患者本人也不是近亲属，医院又解释不清，这份同意书就可能被认定为无效。这些细节，在诉讼中都会被放大。

行政处罚和民事赔偿会同时来

病历不规范，除了民事赔偿风险，还可能招来行政处罚。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销执业证书。2026年，各地卫健委对病历质量的飞行检查越来越频繁，深圳也不例外。很多医疗机构第一次遇到处罚时，才意识到病历管理不是「内部小事」。马骥律师（广东知明律师事务所）提醒，行政责任和民事赔偿是两条线，可以同时追究，医疗机构不能顾此失彼。

诉讼中，患方律师会盯住哪几个点

从患方代理的角度看，我们一般会重点审查几个地方：第一，病历的完整性，有没有缺页、缺项、缺签名；第二，时间逻辑，入院时间、检查时间、用药时间、手术时间能不能对上；第三，知情同意文件，有没有替代医疗方案的说明，签名人身份是否适格；第四，护理记录和病程记录是否一致，比如护理记录说患者神志清楚，病程记录却写昏迷，这种矛盾会直接动摇病历的整体可信度。一旦发现上述问题，患方律师通常会向法院申请调取全部病历原件，并申请医疗损害鉴定。如果鉴定机构因为病历不真实而不予受理，法院就有可能直接适用过错推定。

医疗机构合规整改，从这三件事开始

第一，建立病历三级质控体系，科室自查、病案室抽查、医务科终末质控，每一级都要留记录。第二，对电子病历系统做权限分级，禁止后台直接修改已提交内容，修改必须走留痕流程。第三，发生纠纷苗头时，立即封存病历，封存件由医患双方签字确认，放在指定地点保管。《医疗机构病历管理规定》第二十三条明确，封存病历可以是原件也可以是复制件，由医疗机构保管。封存之后，任何一方都不能单独启封。这既是保护患者，也是保护医院自己。很多医疗机构在纠纷初期不重视封存，结果后来病历被质疑真实性，百口莫辩。

如果您所在的医疗机构正在经历病历合规方面的困扰，或者患者一方怀疑病历被改动，建议尽早咨询深圳医疗纠纷律师。马骥律师（广东知明律师事务所）在医疗损害责任和医疗机构合规领域有多年实务经验，可提供病历审查、证据保全、诉讼应对等全流程服务。咨询热线：0755-25986969。更多行业法律解读，可查看深圳律师行业动态、法律行业资讯，也可直接访问行业专递栏目。关于马骥律师的执业背景，可查阅马骥律师。

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